当院では初診時としばらく当院に通われていない患者様への問診表のご記入をお願いしております。

院内でお書きいただく事もできますが問診表を前もって記入することも出来ます。

歯に関するお悩みや現在飲んでいるお薬の事など、ご自宅でゆっくり考えながらご記入していただき来院時に受付へお出しください。

下記ボタンをクリックするとPDFデータまたはワードデータをダウンロードする事ができます。
印刷しご記入いただき、来院時にこちらの問診表と、保健証、現在処方されていますお薬がある方はお薬表も一緒にお出しください。